样品名称

规格型号

条码

抽样地点

生产日期

年    月    日

执行标准

绿茶：GB/T14456

红碎茶：GB/T13738.4

抽样

基数

样品

数量

检验项目

检验依据

检验结果

单项

判定

成 品 茶

净 含 量

按国家质检总局75号令

大于允许短缺量的样品数：       ；

平均实际净含量：

               。

□       合格

□              不合格

感官品质

无劣变及异味，外形与内质均符合各类各等级要求

□       合格

□       不合格

水    分

①绿茶：≤7.0%；

②红碎茶：≤6.0%。

□       合格

□       不合格

碎末茶

①长炒青≤6.0％；

②烘青≤5.0％。

□       合格

□       不合格

粉末

红碎茶（碎茶、片茶）≤2.5％；红碎茶（末茶）≤1.0％。

□       合格

□       不合格

检验结论

检验员：                      报告日期：    年   月  日

附注